Hemofilia: sintomas, diagnóstico e fatores VIII e IX

A hemofilia é uma das condições mais relevantes dentro dos distúrbios de coagulação e, apesar de ser considerada uma doença rara, seu impacto clínico e epidemiológico é significativo.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, o Brasil possui cerca de 14 mil pacientes diagnosticados com a doença, o que coloca o país na quarta posição mundial em número de pessoas com hemofilia.

Globalmente, a Federação Mundial de Hemofilia estima que existam cerca de 4 milhões de pessoas vivendo com a condição, em diferentes graus de gravidade. Por isso, compreender os fundamentos da sua genética até a abordagem diagnóstica é essencial para garantir mais qualidade de vida para estas pessoas.

A doença integra o grupo de distúrbios de coagulação hereditários caracterizados pela deficiência de fatores da cascata de coagulação sanguínea. Mas, o que isso significa?

Para simplificar, isso significa que o paciente já nasce com deficiência ou ausência de um fator que impede que o sangue coagule de forma eficiente, causando sangramentos, hematomas e outras complicações.

Reconhecer os sintomas de hemofilia desde as primeiras manifestações é fundamental para evitar sequelas que comprometem a qualidade de vida do paciente ao longo do tempo.

Continue a leitura para saber mais sobre a condição.

O que é hemofilia

A hemofilia é uma condição genética que passa de pais para filhos e está ligada ao cromossomo X. Ela acontece quando o organismo não produz, ou não utiliza corretamente, alguns fatores importantes para a coagulação do sangue.

Existem dois tipos principais: a hemofilia A, causada pela deficiência do fator VIII, e a hemofilia B, causada pela deficiência do fator IX. Ambas resultam em sangramentos prolongados e de difícil controle, podendo ser espontâneos ou desencadeados por traumas e cirurgias.    

A doença afeta principalmente homens e não tem cura, mas tem tratamento disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), considerado referência internacional.

O diagnóstico depende dos sintomas, da consulta clínica, do histórico familiar e dos exames de coagulação específicos, que permitem identificar o tipo e a gravidade da doença.

Conhecendo os tipos de hemofilia

A hemofilia é classificada como uma coagulopatia hereditária, ou seja, um distúrbio de coagulação transmitido geneticamente de mãe para filho, pois os genes responsáveis pela produção dos fatores VIII e IX estão localizados no cromossomo X.

Como essa é uma “condição de herança recessiva ligada ao sexo”, ela costuma se manifestar de forma diferente em homens e mulheres.

As pessoas do sexo biológico masculino, que apresentam cromossomos XY, desenvolvem a doença quando o cromossomo X apresenta a alteração. Já as pessoas do sexo biológico feminino, com cromossomos XX, geralmente não apresentam sintomas, mas podem ser portadoras e transmitir o gene para os filhos.

Hemofilia A

A hemofilia A ocorre quando o organismo não produz, ou não utiliza corretamente, o fator VIII, uma proteína essencial para que o sangue coagule de forma adequada.

Esse é o tipo mais comum da doença, representando cerca de 80% a 85% dos casos de hemofilia.

De acordo com o Ministério da Saúde, até 2020 havia 10.985 pessoas com hemofilia A cadastradas no Brasil. A estimativa é de que a condição ocorra em aproximadamente 1 a cada 5.000 a 10.000 nascimentos de meninos.

Hemofilia B

A hemofilia B tem como causa um defeito no gene F9, que resulta na deficiência ausência do fator IX, essencial para a coagulação sanguínea.

Ela também é chamada de doença de Christmas em homenagem a Stephen Christmas, o primeiro paciente que possibilitou que a condição fosse identificada e descrita na literatura médica, em 1952.

A hemofilia B é menos frequente que a outra, acontecendo em 1 para cada 30.000 a 40.000 nascimentos do sexo masculino. Clinicamente, ambas são indistinguíveis, e a diferenciação entre elas só é possível por meio da dosagem laboratorial específica dos fatores de coagulação.

Mecanismo de herança genética da hemofilia não é excludente: casos sem histórico familiar

Posso ter hemofilia mesmo que minha mãe não seja portadora do gene? A resposta é sim! Na maioria dos casos, a hemofilia é transmitida ao filho pela mãe. No entanto, de acordo com o  Manual da Hemofilia, do Ministérios da Saúde, em cerca de 30% dos casos, a doença decorre de mutação, ou seja, sem histórico familiar conhecido.

Esse dado tem importância clínica direta, afinal, a ausência de casos na família não exclui o diagnóstico de hemofilia, uma vez que a mutação pode ocorrer de forma espontânea.

Conheça agora os sinais de alerta.

Principais sinais e sintomas de hemofilia

Estes são os sinais mais frequentemente observados na prática clínica:

• Hemartrose: sangramento intra-articular, ou seja, nas articulações, principalmente em joelhos, tornozelos e cotovelos, é a manifestação mais comum;
• Hematomas musculares espontâneos ou após traumas leves, podendo comprimir nervos e vasos;
• Sangramento prolongado após procedimentos odontológicos, cirurgias ou vacinas;
• Equimoses (manchas roxas) desproporcionais aos traumas, frequentemente observadas quando a criança começa a se locomover;
• Epistaxe (sangramento nasal) difícil de controlar e de repetição;
• Hematúria (sangue na urina) sem causa aparente;
• Sangramento intracraniano nos casos mais graves, especialmente após acidentes e traumas.

No entanto, os sintomas de hemofilia podem variar conforme o grau de deficiência do fator de coagulação e estão diretamente relacionados à gravidade da doença.

A classificação em leve, moderada e grave orienta tanto o diagnóstico quanto o tratamento. Acompanhe a definição e os sintomas de cada uma.

Classificação por grau de gravidade

A gravidade da hemofilia é definida pelo nível de atividade residual do fator deficiente:

Hemofilia grave

A atividade do fator é inferior a 1%.

Sintomas da hemofilia grave: sangramentos espontâneos frequentes, especialmente articulares e musculares, com início geralmente nos primeiros dois anos de vida.

Hemofilia moderada

A atividade do fator está entre 1% e 5%.

Sintomas da hemofilia moderada: sangramentos espontâneos menos frequentes, mas com sangramento prolongado após traumas menores e procedimentos.

Hemofilia leve

A atividade do fator está entre 5% e 40%.

Sintomas da hemofilia leve: sangramentos geralmente desencadeados por traumas significativos ou cirurgias. Pode ser diagnosticada tardiamente.

Sinais de alerta em crianças

Crianças demandam atenção redobrada quando o assunto são traumas, machucados e sangramentos. Os primeiros sinais geralmente surgem quando elas começam a se movimentar de forma mais ativa.

Manchas roxas nos braços e pernas, hematomas subcutâneos após pequenas quedas e sangramentos prolongados após alguns procedimentos médicos são indicadores clínicos que merecem investigação imediata. 

O histórico familiar também é importante. Famílias com casos conhecidos de hemofilia devem informar o pediatra da criança para realizar os exames de coagulação nos primeiros três meses de vida. 

Diagnóstico: exames de coagulação

O diagnóstico laboratorial da hemofilia segue uma lógica sequencial:

1. Primeiro, a triagem por meio dos exames de coagulação de rotina;
2. Depois, a confirmação por dosagem específica dos fatores deficientes.

Essa abordagem permite não apenas confirmar o diagnóstico, mas também classificar a gravidade da doença e orientar o esquema terapêutico. Conheça a seguir alguns dos exames que podem ser solicitados na investigação da hemofilia.

1. Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa)

O TTPa é o principal exame de triagem da hemofilia. Ele analisa uma parte importante do processo de coagulação do sangue, chamada via intrínseca, onde atuam fatores como o VIII e o IX.

Nos casos de hemofilia A e B, é comum que o TTPa apareça aumentado, enquanto o Tempo de Protrombina (TP) permanece normal.

Quando esse padrão acontece, o médico pode suspeitar de algumas condições, como:

• Deficiência dos fatores VIII, IX, XI ou XII;
• Doença de von Willebrand;
• Presença de anticorpos que interferem na coagulação.

Para confirmar o diagnóstico, são feitos exames mais específicos, como a dosagem dos fatores de coagulação, que ajudam a identificar exatamente qual é a alteração.

2. Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Trombina (TT)

O Tempo de Protrombina e o Tempo de Trombina são exames que ajudam a avaliar diferentes etapas da coagulação do sangue.

O TP analisa a chamada via extrínseca e, nos casos de hemofilia, costuma apresentar resultado normal. Isso é um dado importante, pois auxilia na diferenciação da doença de outras alterações da coagulação.

Já o TT avalia a etapa final do processo de formação do coágulo, quando o fibrinogênio se transforma em fibrina. Assim como o TP, ele também costuma ser normal em pessoas com hemofilia A e B.

Quando o TTPa está alterado, mas o TP e o TT estão normais, isso indica que o problema provavelmente está nos fatores da via intrínseca, como o fator VIII ou IX.

3. Dosagem do Fator VIII

A dosagem do fator VIII é o exame que confirma o diagnóstico de hemofilia A.

O exame mede o quanto esse fator está funcionando e ajuda a entender a gravidade da doença. De forma geral:

• Valores abaixo de 40% já indicam alteração;
• Valores menores que 1% caracterizam a forma grave.

4. Dosagem do Fator IX

A dosagem do fator IX é usada para confirmar a hemofilia B. 

Assim como no fator VIII, esse exame mostra se há deficiência e permite classificar a doença em leve, moderada ou grave.

Em recém-nascidos, os níveis de fator IX são naturalmente mais baixos. Por isso, às vezes é necessário repetir o exame para confirmar o diagnóstico.

5. Pesquisa de inibidores

Alguns pacientes com hemofilia podem desenvolver os chamados inibidores, que são anticorpos contra o fator de coagulação usado no tratamento.

Isso acontece em cerca de:

• 30% dos casos graves de hemofilia A;
• 3% a 5% dos casos de hemofilia B.

A presença desses anticorpos pode reduzir a eficácia do tratamento, por isso é importante monitorar regularmente. Identificar os inibidores é essencial para ajustar o tratamento e garantir melhores resultados para o paciente.

Diagnóstico diferencial e cuidados na interpretação dos resultados

O diagnóstico diferencial da hemofilia inclui descartar outros distúrbios de coagulação. As condições a seguir podem alterar exames os exames e precisam ser consideradas na investigação:

• Doença de von Willebrand: é o distúrbio de coagulação mais comum. Assim como a hemofilia, pode causar alteração no TTPa e redução do fator VIII. Para diferenciar, são necessários exames específicos que avaliam o fator de von Willebrand e seu funcionamento;
• Deficiência dos fatores XI ou XII: essas alterações também podem prolongar o TTPa sem mudar o TP. No entanto, os sintomas costumam ser diferentes dos observados na hemofilia;
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD): é uma condição mais grave, que afeta vários componentes da coagulação ao mesmo tempo. Nesses casos, exames como TP, TTPa, fibrinogênio e plaquetas aparecem alterados;
• Uso de anticoagulantes: medicamentos como a heparina podem interferir nos exames, principalmente prolongando o TTPa. Por isso, é importante considerar o uso dessas medicações durante a avaliação clínica.

A interpretação dos exames de coagulação exige atenção ao contexto clínico, ao histórico familiar e ao uso de medicamentos. Resultados isolados, sem correlação clínica, podem levar a conclusões equivocadas, por isso, é importante que um médico especialista seja consultado. 

Principais tratamentos para hemofilia

Embora a hemofilia não tenha cura, o tratamento atual permite que os pacientes tenham qualidade de vida satisfatória quando diagnosticados e acompanhados corretamente.

O princípio básico consiste na reposição do fator deficiente por via intravenosa. As principais modalidades de tratamento são:

• Reposição do fator após o início de um sangramento, para interrompê-lo;
• Profilaxia primária com infusões regulares do fator para prevenir sangramentos espontâneos, iniciada antes do primeiro sangramento articular significativo. É a modalidade considerada padrão-ouro atualmente;
• Profilaxia secundária e terciária, indicadas após já ter ocorrido lesão articular;
• Terapia com Emicizumabe, anticorpo biespecífico que mimetiza a função do fator VIII, indicado para pacientes com hemofilia A e inibidores refratários. Disponível pelo SUS desde 2021.

O Brasil investiu aproximadamente R$ 1,7 bilhão em 2024 na aquisição de medicamentos para o tratamento de hemofilias e outras coagulopatias hereditárias, reforçando o compromisso do SUS com essa população.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educativo. Não substitui a avaliação, o diagnóstico ou a orientação de um profissional de saúde habilitado. Caso você tenha dúvidas sobre sintomas ou resultados de exames, consulte um médico especialista.

A hemofilia é um distúrbio de coagulação que não tem cura, mas tem tratamento. Reconhecer os sintomas e compreender o papel dos exames no diagnóstico precoce pode salvar articulações, prevenir complicações graves e garantir ao paciente acesso ao tratamento adequado, inclusive pelo SUS. Fique atento aos sinais.